En la ciudad de a los días del mes de de , conforme a las exigencias de la Ley Provincial XIX – N° 15 (antes Ley N° 3223), y habiéndose solicitado la presente inspección, que se gestiona ante la Repartición oficial del enlace de la Estación de abonado, ubicada en calle , el suscripto perteneciente al Área de Comunicaciones e Informática (Sección Alarmas) de Cabecera Radio Policial Comodoro Rivadavia de la Policía de la Provincia del Chubut, se hacen presentes en el local mencionado, acompañado por el Sr/a. DNI N° (Responsable), de la entidad y en representación de la empresa , prestataria del servicio de alarma de acuerdo a la presente ley, siendo recibidos por el Sr. , DNI N° , en su carácter de técnico, a quien se le hace saber que el motivo de la concurrencia es verificar la instalación y funcionamiento general del sistema.-
A fin de establecer que los elementos componentes del sistema han sido instalados siguiendo las normas vigentes, se confecciona el siguiente cuestionario:
Dándose por enterados de los resultados obtenidos, firman prestando conformidad TRES (3) ejemplares, los nombrados: